„Nikdy nepochybujte o tom, že malá skupina premýšľavých, oddaných občanov môže zmeniť svet.V skutočnosti je tam jediná.“
Poslaním Cureus je zmeniť dlhoročný model medicínskeho publikovania, v ktorom môže byť predkladanie výskumu drahé, zložité a časovo náročné.
Neurorádiológia, vertebrálny transfer, cervikálna vertebroplastika, posterolaterálny prístup, zakrivená ihla, intervenčná neurorádiológia, perkutánna vertebroplastika
Citujte tento článok ako: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29. mája 2022) Vertebroplastika patologických zlomenín C2: jedinečný klinický prípad s použitím techniky zakrivenej ihly.Cure 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimálne invazívna vertebroplastika sa ukázala ako životaschopná alternatívna liečba patologických zlomenín stavcov.Vertebroplastika je dobre zdokumentovaná v hrudnom a lumbálnom posterolaterálnom prístupe, ale zriedka sa používa v krčnej chrbtici kvôli mnohým dôležitým nervovým a cievnym štruktúram, ktorým je potrebné sa vyhnúť.Použitie starostlivej techniky a zobrazovania je nevyhnutné na manipuláciu s kritickými štruktúrami a minimalizáciu rizika komplikácií.Pri posterolaterálnom prístupe by sa lézia mala nachádzať na priamej trajektórii ihly laterálne od stavca C2.Tento prístup môže obmedziť adekvátnu liečbu viac mediálne umiestnených lézií.Popisujeme unikátny klinický prípad úspešného a bezpečného posterolaterálneho prístupu pri liečbe deštruktívnych mediálnych C2 metastáz pomocou zakrivenej ihly.
Vertebroplastika zahŕňa náhradu vnútorného materiálu tela stavca na opravu zlomenín alebo štrukturálnej nestability.Cement sa často používa ako obalový materiál, čo vedie k zvýšeniu pevnosti stavcov, zníženiu rizika kolapsu a zníženiu bolesti, najmä u pacientov s osteoporózou alebo osteolytickými kostnými léziami [1].Perkutánna vertebroplastika (PVP) sa bežne používa ako doplnok k analgetikám a rádioterapii na zmiernenie bolesti u pacientov so sekundárnymi zlomeninami stavcov v dôsledku malignity.Tento postup sa zvyčajne vykonáva v hrudnej a driekovej chrbtici prostredníctvom posterolaterálneho pediklu alebo extrapedikulárneho prístupu.PVP sa zvyčajne nevykonáva v krčnej chrbtici z dôvodu malých rozmerov tela stavca a technických problémov spojených s prítomnosťou dôležitých neurovaskulárnych štruktúr v krčnej chrbtici, ako sú miecha, krčné tepny, krčné žily a hlavové nervy.2].PVP, najmä na úrovni C2, je vzhľadom na anatomickú zložitosť a postihnutie nádoru na úrovni C2 pomerne vzácny alebo dokonca zriedkavejší.V prípade nestabilných osteolytických lézií sa môže vykonať vertebroplastika, ak sa postup považuje za príliš komplikovaný.Pri PVP léziách tiel stavcov C2 sa zvyčajne používa rovná ihla z anterolaterálneho, posterolaterálneho, translačného alebo transorálneho (faryngeálneho) prístupu, aby sa predišlo kritickým štruktúram [3].Použitie rovnej ihly naznačuje, že lézia musí sledovať túto trajektóriu, aby sa dostatočne zahojila.Lézie mimo priamej trajektórie môžu viesť k obmedzenej, neadekvátnej liečbe alebo úplnému vylúčeniu z vhodnej liečby.Technika PVP so zakrivenou ihlou bola nedávno použitá v driekovej a hrudnej chrbtici so správami o zvýšenej manévrovateľnosti [4,5].Použitie zakrivených ihiel v krčnej chrbtici však nebolo zaznamenané.Opisujeme klinický prípad zriedkavej patologickej zlomeniny C2 sekundárnej k metastatickej rakovine pankreasu liečenej zadnou cervikálnou PVP.
65-ročný muž sa dostavil do nemocnice s novou silnou bolesťou v pravom ramene a krku, ktorá pretrvávala 10 dní bez úľavy pomocou voľnopredajných liekov.Tieto príznaky nie sú spojené so žiadnou necitlivosťou alebo slabosťou.Mal významnú anamnézu metastatického nedostatočne diferencovaného karcinómu pankreasu štádia IV, arteriálnej hypertenzie a ťažkého alkoholizmu.Absolvoval 6 cyklov FOLFIRINOXU (leukovorín/leukovorín, fluorouracil, irinotekan hydrochlorid a oxaliplatina), ale pred dvoma týždňami začal s novým režimom gemzaru a abraxanu z dôvodu progresie ochorenia.Pri fyzickom vyšetrení nemal žiadnu citlivosť na palpáciu krčnej, hrudnej alebo driekovej chrbtice.Okrem toho sa nevyskytli žiadne senzorické a motorické poruchy na horných a dolných končatinách.Jeho bilaterálne reflexy boli normálne.Mimonemocničná počítačová tomografia (CT) krčnej chrbtice ukázala osteolytické lézie konzistentné s metastatickým ochorením zahŕňajúcim pravú stranu tela stavca C2, pravú hmotu C2, priľahlú pravú stavcovú platničku a depresívnu stranu C2 .Pravá horná blokáda kĺbovej plochy (obr. 1).Po konzultácii s neurochirurgom bola vykonaná magnetická rezonancia (MRI) krčnej, hrudnej a driekovej chrbtice s prihliadnutím na metastatické osteolytické lézie.Nálezy MRI ukázali T2 hyperintenzitu, T1 izointenzívnu hmotu mäkkých tkanív nahrádzajúcu pravú stranu tela stavca C2, s obmedzenou difúziou a postkontrastným zvýraznením.Dostal radiačnú terapiu bez viditeľného zlepšenia bolesti.Neurochirurgická služba odporúča nevykonávať urgentnú operáciu.Pre ďalšiu liečbu bola preto potrebná intervenčná rádiológia (IR) kvôli silnej bolesti a riziku nestability a možnej kompresie miechy.Po vyhodnotení bolo rozhodnuté vykonať CT-riadenú perkutánnu plastiku chrbtice C2 pomocou posterolaterálneho prístupu.
Panel A ukazuje zreteľné a kortikálne nepravidelnosti (šípky) na pravej prednej strane tela stavca C2.Asymetrická expanzia pravého atlantoaxiálneho kĺbu a kortikálna nepravidelnosť v C2 (hrubá šípka, B).To spolu s priehľadnosťou hmoty na pravej strane C2 naznačuje patologickú zlomeninu.
Pacient bol uložený do polohy na pravej strane a bolo mu podaných 2,5 mg Versedu a 125 μg fentanylu v rozdelených dávkach.Spočiatku sa umiestnilo telo stavca C2 a intravenózne sa vstreklo 50 ml kontrastnej látky, aby sa lokalizovala pravá vertebrálna artéria a naplánovala sa prístupová dráha.Potom bola zavedená ihla 11 gauge posunutá do zadnej-mediálnej časti tela stavca z pravého posterolaterálneho prístupu (obr. 2a).Potom sa zaviedla zakrivená ihla Stryker TroFlex® (obr. 3) a umiestnila sa do spodnej mediálnej časti osteolytickej lézie C2 (obr. 2b).Polymetylmetakrylátový (PMMA) kostný cement bol pripravený podľa štandardných pokynov.V tomto štádiu, pod prerušovanou CT-fluoroskopickou kontrolou, bol cez zakrivenú ihlu injikovaný kostný cement (obr. 2c).Po dosiahnutí adekvátneho naplnenia spodnej časti lézie bola ihla čiastočne vytiahnutá a otočená, aby sa dosiahla horná stredná poloha lézie (obr. 2d).Neexistuje žiadny odpor voči zmene polohy ihly, pretože táto lézia je závažnou osteolytickou léziou.Na léziu vstreknite ďalší PMMA cement.Pozornosť sa venovala tomu, aby sa zabránilo úniku kostného cementu do miechového kanála alebo paravertebrálnych mäkkých tkanív.Po dosiahnutí uspokojivého naplnenia cementom bola zakrivená ihla odstránená.Pooperačné zobrazovanie ukázalo úspešnú vertebroplastiku kostného cementu PMMA (obrázky 2e, 2f).Pooperačné neurologické vyšetrenie neodhalilo žiadne defekty.O niekoľko dní bol pacient prepustený s krčným golierom.Jeho bolesť, aj keď nebola úplne vyriešená, bola lepšie kontrolovaná.Pacientka tragicky zomrela niekoľko mesiacov po prepustení z nemocnice na komplikácie invazívnej rakoviny pankreasu.
Snímky z počítačovej tomografie (CT) zobrazujúce detaily postupu.A) Spočiatku bola z plánovaného posterolaterálneho prístupu vpravo vložená vonkajšia kanyla veľkosti 11.B) Zavedenie zakrivenej ihly (dvojitá šípka) cez kanylu (jednoduchá šípka) do lézie.Hrot ihly je umiestnený nižšie a viac mediálne.C) Polymetylmetakrylátový (PMMA) cement bol injikovaný do spodnej časti lézie.D) Ohnutá ihla sa zatiahne a znova vloží do hornej mediálnej strany a potom sa vstrekne PMMA cement.E) a F) ukazujú distribúciu PMMA cementu po úprave v koronálnej a sagitálnej rovine.
Metastázy na stavcoch sa najčastejšie vyskytujú v prsníku, prostate, pľúcach, štítnej žľaze, obličkách, močovom mechúre a melanóme, s nižším výskytom skeletálnych metastáz v rozmedzí od 5 do 20 % pri karcinóme pankreasu [6,7].Postihnutie krčka maternice pri rakovine pankreasu je ešte zriedkavejšie, v literatúre sa uvádzajú len štyri prípady, najmä tie, ktoré sú spojené s C2 [8–11].Postihnutie chrbtice môže byť asymptomatické, ale v kombinácii so zlomeninami môže viesť k nekontrolovanej bolesti a nestabilite, ktorú je ťažké kontrolovať konzervatívnymi opatreniami a môže predisponovať pacienta k kompresii miechy.Vertebroplastika je teda možnosťou stabilizácie chrbtice a je spojená s úľavou od bolesti u viac ako 80 % pacientov podstupujúcich tento výkon [12].
Hoci postup možno úspešne vykonať na úrovni C2, zložitá anatómia spôsobuje technické ťažkosti a môže viesť ku komplikáciám.K C2 prilieha mnoho neurovaskulárnych štruktúr, pretože je pred hltanom a hrtanom, laterálne od karotického priestoru, posterolaterálne od vertebrálnej artérie a cervikálneho nervu a za vakom [13].V súčasnosti sa pri PVP používajú štyri metódy: anterolaterálna, posterolaterálna, transorálna a translačná.Anterolaterálny prístup sa zvyčajne vykonáva v polohe na chrbte a vyžaduje hyperextenziu hlavy na eleváciu dolnej čeľuste a uľahčenie prístupu C2.Preto táto technika nemusí byť vhodná pre pacientov, ktorí nedokážu udržať hyperextenziu hlavy.Ihla prechádza parafaryngeálnym, retrofaryngeálnym a prevertebrálnym priestorom a posterolaterálna štruktúra puzdra karotickej artérie sa opatrne manuálne manipuluje.Touto technikou je možné poškodenie vertebrálnej artérie, krčnej tepny, jugulárnej žily, submandibulárnej žľazy, orofaryngeálneho a IX, X a XI hlavových nervov [13].Za komplikácie sa považuje aj cerebelárny infarkt a neuralgia C2 sekundárna k úniku cementu [14].Posterolaterálny prístup nevyžaduje celkovú anestéziu, možno ho použiť u pacientov, ktorí nemôžu hyperextendovať krk, a zvyčajne sa vykonáva v polohe na chrbte.Ihla prechádza cez zadný krčný priestor v prednom, lebečnom a mediálnom smere, pričom sa snaží nedotknúť vertebrálnej artérie a jej vagíny.Komplikácie sú teda spojené s poškodením vertebrálnej artérie a miechy [15].Transorálny prístup je technicky menej komplikovaný a zahŕňa zavedenie ihly do steny hltanu a hltanového priestoru.Okrem potenciálneho poškodenia vertebrálnych artérií je táto metóda spojená s vyšším rizikom infekcie a komplikácií, ako sú faryngálne abscesy a meningitída.Tento prístup vyžaduje aj celkovú anestéziu a intubáciu [13,15].Pri laterálnom prístupe sa ihla zavádza do potenciálneho priestoru medzi puzdrami karotídy a vertebrálnej artérie laterálne od úrovne C1-C3, pričom riziko poškodenia hlavných ciev je vyššie [13].Možnou komplikáciou akéhokoľvek prístupu je únik kostného cementu, ktorý môže viesť k kompresii miechy alebo nervových koreňov [16].
Bolo poznamenané, že použitie zakrivenej ihly v tejto situácii má určité výhody, vrátane zvýšenej celkovej flexibility prístupu a manévrovateľnosti s ihlou.Zakrivená ihla prispieva k: schopnosti selektívne zacieliť na rôzne časti tela stavca, spoľahlivejšej penetrácii stredovou čiarou, skrátenému času výkonu, zníženej rýchlosti úniku cementu a skrátenému času skiaskopie [4,5].Na základe nášho prehľadu literatúry nebolo zaznamenané použitie zakrivených ihiel v krčnej chrbtici a vo vyššie uvedených prípadoch boli na posterolaterálnu vertebroplastiku na úrovni C2 použité rovné ihly [15,17–19].Vzhľadom na komplexnú anatómiu krčnej oblasti môže byť obzvlášť prospešná zvýšená manévrovateľnosť prístupu so zakrivenou ihlou.Ako je znázornené v našom prípade, operácia bola vykonaná v pohodlnej polohe na boku a zmenili sme polohu ihly, aby sme vyplnili niekoľko častí lézie.V nedávnej kazuistike Shah et al.Zakrivená ihla, ktorá zostala po balónovej kyfoplastike, bola skutočne odhalená, čo naznačuje potenciálnu komplikáciu zakrivenej ihly: tvar ihly môže uľahčiť jej odstránenie [20].
V tejto súvislosti demonštrujeme úspešnú liečbu nestabilných patologických zlomenín tela stavca C2 pomocou posterolaterálnej PVP so zakrivenou ihlou a intermitentnou CT fluoroskopiou, výsledkom čoho je stabilizácia zlomeniny a zlepšenie kontroly bolesti.Technika zakrivenej ihly je výhodou: umožňuje nám dosiahnuť léziu z bezpečnejšieho posterolaterálneho prístupu a umožňuje nám presmerovať ihlu na všetky aspekty lézie a adekvátne a úplnejšie vyplniť léziu PMMA cementom.Očakávame, že táto technika môže obmedziť použitie anestézie potrebnej na transorofaryngeálny prístup a vyhnúť sa neurovaskulárnym komplikáciám spojeným s predným a laterálnym prístupom.
Ľudské subjekty: Všetci účastníci tejto štúdie dali alebo nedali súhlas.Konflikty záujmov: V súlade s ICMJE Jednotným formulárom na zverejnenie všetci autori vyhlasujú nasledovné: Platobné/servisné informácie: Všetci autori vyhlasujú, že nedostali finančnú podporu od žiadnej organizácie na predloženú prácu.Finančné vzťahy: Všetci autori vyhlasujú, že v súčasnosti ani v posledných troch rokoch nemajú finančné vzťahy so žiadnou organizáciou, ktorá by mohla mať záujem o predloženú prácu.Iné vzťahy: Všetci autori vyhlasujú, že neexistujú žiadne iné vzťahy alebo aktivity, ktoré by mohli ovplyvniť zaslanú prácu.
Swarnkar A, Zane S, Christie O a kol.(29. mája 2022) Vertebroplastika patologických zlomenín C2: jedinečný klinický prípad s použitím techniky zakrivenej ihly.Cure 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Toto je článok s otvoreným prístupom distribuovaný za podmienok licencie Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Neobmedzené používanie, distribúcia a reprodukcia na akomkoľvek médiu je povolená za predpokladu, že je uvedený pôvodný autor a zdroj.
Toto je článok s otvoreným prístupom distribuovaný pod licenciou Creative Commons Attribution License, ktorá umožňuje neobmedzené používanie, distribúciu a reprodukciu na akomkoľvek médiu za predpokladu, že je uvedený autor a zdroj.
Panel A ukazuje zreteľné a kortikálne nepravidelnosti (šípky) na pravej prednej strane tela stavca C2.Asymetrická expanzia pravého atlantoaxiálneho kĺbu a kortikálna nepravidelnosť v C2 (hrubá šípka, B).To spolu s priehľadnosťou hmoty na pravej strane C2 naznačuje patologickú zlomeninu.
Snímky z počítačovej tomografie (CT) zobrazujúce detaily postupu.A) Spočiatku bola z plánovaného posterolaterálneho prístupu vpravo vložená vonkajšia kanyla veľkosti 11.B) Zavedenie zakrivenej ihly (dvojitá šípka) cez kanylu (jednoduchá šípka) do lézie.Hrot ihly je umiestnený nižšie a viac mediálne.C) Polymetylmetakrylátový (PMMA) cement bol injikovaný do spodnej časti lézie.D) Ohnutá ihla sa zatiahne a znova vloží do hornej mediálnej strany a potom sa vstrekne PMMA cement.E) a F) ukazujú distribúciu PMMA cementu po úprave v koronálnej a sagitálnej rovine.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je náš jedinečný proces hodnotenia po publikovaní.Viac sa dozviete tu.
Tento odkaz vás presmeruje na webovú stránku tretej strany, ktorá nie je pridruženou spoločnosťou Cureus, Inc. Upozorňujeme, že spoločnosť Cureus nezodpovedá za žiadny obsah ani aktivity obsiahnuté na našich partnerských alebo pridružených stránkach.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je náš jedinečný proces hodnotenia po publikovaní.SIQ™ hodnotí dôležitosť a kvalitu článkov na základe kolektívnej múdrosti celej komunity Cureus.Všetkým registrovaným používateľom odporúčame prispievať do SIQ™ akéhokoľvek publikovaného článku.(Autori nemôžu hodnotiť svoje vlastné články.)
Vysoké hodnotenia by mali byť vyhradené pre skutočne inovatívnu prácu v príslušných oblastiach.Akákoľvek hodnota nad 5 by sa mala považovať za nadpriemernú.Hoci všetci registrovaní používatelia Cureusu môžu hodnotiť akýkoľvek publikovaný článok, názory odborníkov na danú problematiku majú podstatne väčšiu váhu ako názory laikov.SIQ™ článku sa objaví vedľa článku, keď bol dvakrát ohodnotený, a bude prepočítaný s každým ďalším skóre.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je náš jedinečný proces hodnotenia po publikovaní.SIQ™ hodnotí dôležitosť a kvalitu článkov na základe kolektívnej múdrosti celej komunity Cureus.Všetkým registrovaným používateľom odporúčame prispievať do SIQ™ akéhokoľvek publikovaného článku.(Autori nemôžu hodnotiť svoje vlastné články.)
Upozorňujeme, že tým súhlasíte s tým, aby ste boli pridaní do nášho mesačného zoznamu e-mailových správ.